Здоровье без побочных эффектов

1. Признания изнутри

«Принимай по две витаминки в день, одну зелененькую и одну красненькую», – сказала мама. Мне было всего восемь лет, но я спросил: «Зачем?»

«Это полезно».

«С чего ты взяла?»

«Дедушка сказал».

Вот и весь разговор. Слова деда в нашей семье не подвергались сомнению. Он был опытным врачом общей практики и, следовательно, не мог ошибаться. Изучая медицину, я однажды спросил его, не осталось ли у него каких-нибудь старых учебников, чтобы я мог сравнить их с моими и понять, как наука шагнула вперед за последние 50 лет. Его ответ меня ошеломил. Оказывается, после получения диплома он пожертвовал все свои книги студентам младших курсов, полагая, что и так уже помнит все, что ему нужно!

Я относился к деду с глубоким уважением и ценил его превосходную память, но во мне заговорил скептик. Как мог он быть уверен в пользе таблеток? Тем более они были невкусными и плохо пахли, несмотря на сахарное покрытие; когда я открывал банку с витаминами, то будто бы оказывался в аптеке.

Я бросил принимать таблетки, и мама, конечно же, догадалась, почему они не кончаются, но не стала заставлять меня их есть.

Тогда, в конце 1950-х, все казалось простым и понятным. Витамины необходимы организму – значит, есть таблетки, их содержащие, полезно для здоровья. Но биология куда сложнее, чем кажется. Человеческие особи миллионы лет шли к своему нынешнему облику, который отлично адаптирован к окружающей среде. Питаясь разнообразно, мы и так получаем достаточно витаминов и микроэлементов. Если некоторые наши предки получали их слишком мало, то имели меньше шансов продолжить род, чем те, кто либо нуждался в меньшем количестве витаминов, либо легче их усваивал.

Еще одно воспоминание детства показывает, насколько лекарственный маркетинг вредоносен и лжив. Погода в Дании в целом плохая, и родители, работавшие учителями и имевшие длинные отпуска, каждое лето уезжали на юг с палаткой. Сначала в Германию и Швейцарию, но, попав несколько раз под проливные дожди даже там, стали ездить в северную Италию. Мой дед давал нам с собой препарат от поноса энтеровиоформ (клиохинол). Он появился на рынке в 1934 году, но изучен был очень плохо². Дед не знал, и представитель швейцарской компании Ciba ему не сообщил, что лечебные свойства препарата в отношении диареи были спорными: он действовал только на лямблию и шигеллу, и то не гарантированно, поскольку не было ни одного рандомизированного исследования, сравнившего препарат и плацебо. Кроме того, вероятность повстречать эти микроорганизмы в Италии отсутствовала. Диарею у путешественников почти всегда вызывают другие бактерии или вирусы, а не шигелла.

Да, для работы ферментов нам необходимы жизненно важные минералы, например цинк и медь. Но если их будет слишком много, у организма случится интоксикация. Учитывая все, что мы знаем о человеческом теле, нет поводов считать, что витамины укрепляют здоровье. Та история из детства – мое самое раннее воспоминание о медицинском профилактическом вмешательстве, и прошло около 50 лет, прежде чем стало известно, полезны витамины или вредны. Анализ плацебо-контролируемых исследований антиоксидантов (бета-каротин, витамин А и витамин Е), проведенный в 2008 году, показал, что они увеличивают общую смертность¹.

Как и многие другие врачи общей практики вплоть до наших дней, дед ценил визиты торговых представителей, но он стал жертвой теневого маркетинга, который привел к слишком частому использованию этого препарата³. Компания Ciba рекламировала клиохинол как средство борьбы с амебной дизентерией², но, выйдя в 1953 году на прибыльный японский рынок, она уже толкала клиохинол по всему миру в качестве лекарства при всех формах дизентерии. Этот препарат нейротоксичен и вызвал катастрофу в Японии, где у 10 000 человек к 1970 году развилась подострая миело-оптическая невропатия (ПМОН)². Жертвы ПМОН сперва страдали от покалывания в стопах, потом от полной потери чувствительности, а затем это переходило в паралич стоп и ног. У многих других развилась слепота и иные серьезные глазные заболевания.

В компании Ciba, которая позже стала компаниями Ciba-Geigy и Novartis, знали о вреде, но скрывали это десятилетиями⁴. Когда стало известно о трагедии в Японии, компания выступила с заявлениями в защиту препарата, указывая, что клиохинол не мог быть причиной ПМОН, потому что он практически не растворяется в воде и не всасывается организмом². Однако юристы, готовя иск против компании, обнаружили свидетельства того, что препарат действительно всасывается, о чем компания также знала. Уже в 1944 году изобретатели клиохинола, на основании результатов исследований на животных рекомендовали строго контролировать употребление препарата и не принимать его дольше двух недель.

В 1965 году швейцарский ветеринар опубликовал результаты испытаний, показавшие, что у собак, которых лечили клиохинолом, развивались острые эпилептические судороги и они умирали. Угадайте, что компания Ciba ответила на это. Она вставила на упаковку препарата предупреждение, что его не следует тестировать на животных!

В 1966 году два шведских педиатра исследовали трехлетнего мальчика, лечившегося клиохинолом, который имел тяжелые нарушения зрения. Они опубликовали результаты своих исследований в медицинской литературе, а также информировали компанию Ciba, что клиохинол всасывается и может привести к повреждению зрительного нерва. Эти события, в том числе катастрофа в Японии, не оказали никакого видимого влияния на компанию, продолжавшую рекламировать препарат по всему миру. В 1976 году клиохинол был все еще широко доступен как безрецептурный препарат для профилактики и лечения диареи у путешественников, несмотря на отсутствие доказательств эффективности³. Листки-вкладыши в упаковках показали значительные разночтения в дозировке и длительности лечения, показаниях к применению, побочных эффектах и предостережениях в 35 разных странах – полный хаос.

К 1981 году компания Ciba-Geigy уже выплатила более 490 миллионов долларов жертвам японской ПМОН, но продолжала продавать препарат вплоть до 1985 года – то есть в течение 15 лет после катастрофы. Министерство здравоохранения Японии, напротив, запретило препарат в течение месяца после того, как в 1970 году стало известно, что клиохинол вызывает ПМОН.

Эта история также говорит о полной несостоятельности независимых регуляторных агентств, которые должны были принять меры, но не сделали ничего.

Третье мое детское воспоминание о лекарствах, которые использовал дед, связано с кортикостероидами. Когда в 1948 году впервые синтезированный кортизон был дан 14 пациентам с ревматоидным артритом в ^{клинике Майо в Рочестере (штат Миннесота), эффект был чудотворным5.}

Результаты были настолько поразительны, что некоторые люди поверили, что изобретено лекарство от ревматоидного артрита. Кортикостероиды высокоэффективны и против многих других заболеваний, в том числе астмы и экземы, но первоначальный энтузиазм быстро испарился, когда обнаружилось, что у них есть много серьезных побочных эффектов.

В середине 1960-х мой дед сломал бедро, и перелом никак не срастался. Он был обездвижен, провел два года в больнице, лежа на спине, с загипсованной ногой. Должно быть, это был своего рода рекорд для перелома шейки бедра. Трудно вспомнить в точности, что он говорил мне, но причиной этого было злоупотребление кортикостероидами в течение многих лет. Лекарство имело так много положительных эффектов, что дед думал, что его стоит принимать даже здоровым людям, чтобы укреплять силы и поднимать настроение. В последующих главах мы увидим, что мечта о лекарстве, легальном или нелегальном, которое улучшило бы наше естественное физическое состояние, настроение или расширило возможности интеллекта, кажется, не умрет никогда.

Возвращаясь в то время, я нахожу очень вероятным, что моего деда убедили принимать кортикостероиды продавцы лекарств, так как они редко говорят что-либо о вреде препаратов, при этом преувеличивая их преимущества, и часто рекомендуют лекарства даже без четких показаний.

Для увеличения объема продаж нет метода лучше, чем убеждать здоровых людей принимать лекарства, которые им не нужны.

Все мои детские воспоминания о лекарствах – негативны. Лекарства, которые должны были приносить пользу, наносили мне вред. Меня укачивало в транспорте, и дед дал мне лекарство от тошноты. Несомненно, это был какой-то антигистаминный препарат, который вызвал у меня такую сонливость и дискомфорт, что после нескольких попыток я решил, что лучше уж тошнота, и отказался его принимать. Вместо этого я просил деда останавливать машину, когда подступала рвота.

Молодые люди ветрены, и им бывает трудно определиться с профессией. В 15 лет я бросил школу, решив стать радиомехаником. Я нескольких лет был страстным радиолюбителем. В середине лета я передумал и пошел учиться в гимназию, теперь убежденный, что стану инженером-электриком, но это также длилось недолго. Я переключился на биологию, которая была одним из самых популярных предметов в конце 1960-х; другим таким предметом была психология. Я знал, что в каждой из этих дисциплин было совсем немного рабочих мест, но меня не беспокоили такие тривиальные вопросы. В конце концов, я стал студентом в 1968 году, когда традиции оказались перевернуты с ног на голову и весь мир был у наших ног. Мы бурлили оптимизмом, и самым главным казалось найти личную философию жизни. Прочитав Сартра и Камю, я стал приверженцем идеи, что не должен следовать обычному порядку вещей, традициям или советам других людей, а должен решать сам за себя. Я вновь передумал и теперь захотел стать врачом.

Вышло так, что я в итоге получил оба образования. Я проводил каникулы у бабушки с дедушкой, и один из таких визитов убедил меня, что не стоит тратить жизнь на то, чтобы быть врачом. На последнем курсе медицинской школы дед пригласил меня к себе на прием. Он принимал в кабинете, расположенном в богатой части Копенгагена, и я не мог не заметить, что многие из проблем, с которыми туда обращались пациенты, не были чем-то действительно серьезным, а являлись следствием их скуки. Многие пациентки ничем не занимались, не работали и имели слуг, которые делали за них все по дому. Поэтому почему бы не нанести визит нежному и красивому доктору, как в анекдоте про трех женщин, которые регулярно встречались в приемной у врача. Однажды одна не пришла, и одна из пришедших спрашивает вторую, что случилось. «Увы, – отвечает та, – она не смогла прийти, потому что заболела».

Изучение животных казалось тогда более важным, и я кинулся заниматься биологией так, как будто это было спортивное состязание, которое поможет мне понять, что же, наконец, делать со своей жизнью. Шансы получить работу были мизерны, поскольку я не занимался исследованиями во время учебы и не предпринимал никаких других инициатив, которые бы заинтересовали работодателей больше, чем опыт остальных 50 выпускников.

Большинство в этой ситуации становилось школьными учителями. Я пытался, но не сложилось. Едва закончить школу и вновь в нее вернуться, с той лишь разницей, что теперь я находился по другую сторону от учительского стола… Я был немногим старше учеников и чувствовал, что принадлежу скорее к ним, чем к племени колег-учителей, которые, кроме всего прочего, невероятно много курили. Я мог бы научиться курить трубку, но все равно не подходил для этой работы, и мне было трудно принять, что этим я буду заниматься следующие 45 лет. Как будто жизнь закончилась прежде, чем началась.

Две вещи особенно раздражали меня в те полгода, что я учился преподавать под руководством другого учителя. В биологии мы редко пользовались учебниками, хотя тогда они были замечательные. В темные 1970-е, когда университеты и академическая жизнь в целом еще находились под влиянием догм, в частности марксизма, не приветствовалось задавать слишком много вопросов или предлагать в корне изменить подход. Мой руководитель требовал, чтобы вместо учебников я сам писал образовательные материалы, потому что они должны были соответствовать времени.

Кто-то метко назвал эти годы периодом вне истории. Я вырезал газетные публикации о нефтяной промышленности и загрязнении окружающей среды и проводил бесконечные часы у копировальной машины, соединяя вместе подборки «Чрезвычайных новостей». Не хочу сказать, что такие вопросы меня не интересовали, но моя тема – биология, наука, которая описывает миллиарды лет развития, так откуда и зачем этот постоянный акцент на том, что произошло вчера?

Другой проблемой стала мода в педагогике, предписывавшая составлять подробный план перед каждой лекцией, с изложением целей обучения, которых я хотел достичь, их подразделов, средств их достижения, и т.д., и т.д. После каждой лекции я, как ожидалось в соответствии с этой модой, должен был проанализировать свое выступление и обсудить с руководителем, удалось ли мне достичь этих целей. Думать о том, чего вы хотите добиться, заранее и оценивать результат впоследствии, конечно, очень разумно, но всего этого было настолько много, что это вытягивало из меня все силы. Мой тип мышления очень отличается от психологии ведущего учет бухгалтера.

Я также читал лекции по химии, и жесткий педагогический шаблон в этой дисциплине просто убивал. Научить людей, как и почему химические вещества реагируют друг с другом, – задача прямолинейная и простая. Как и в математике, здесь есть набор фактов и принципов, которые нужно выучить, и если этого ты не хочешь или не можешь, учитель вряд ли тебе поможет. Представьте себе, что от преподавателя фортепиано требовалось бы строить аналогичные сложные схемы перед каждым уроком музыки и давать себе оценку после каждого урока. Я уверен, этот преподаватель долго бы не выдержал.

Встречи с руководителями напомнили мне уроки датского языка в гимназии, где нас просили интерпретировать стихи. У меня это плохо получалось, и я раздражался, что авторы не написали более ясно, что было у них на уме, если хотели найти понимание у нас – простых смертных. Лектор был в гораздо более выигрышном положении, так как имел на руках золотой стандарт – руководство по интерпретации стихов, которое использовали учителя. Это забавно. Я слышал, как искусствоведы интерпретировали картины, и когда их автора спросили, правы ли они в своих интерпретациях, он засмеялся и воскликнул, что ничего этого не имел в виду, а просто рисовал и получал удовольствие. Пабло Пикассо на протяжении жизни рисовал в самых разных стилях, и однажды его спросили, что же он искал. Пикассо ответил: «Я не ищу, я нахожу».

По мнению учеников, я вел уроки хорошо, но не по мнению начальства. Мне было сказано, что я мог бы пройти практику, но с такой оценкой, которая создаст трудности для работы преподавателем. Меня предпочли завалить, чтобы дать мне возможность подумать, действительно ли я хочу быть учителем. Это единственный раз, когда я не сдал экзамен, но я безмерно благодарен им за это мудрое решение. Я вложил слишком мало усилий в новую профессию. Университетские годы были настолько легкими, что я не думал о работе в вечернее время, в отличие от более успешных будущих учителей. Я понятия не имел, что меня считали труднообучаемым. Позже я более 20 лет преподавал в университете теорию науки.

Я несколько раз посылал резюме на вакансии химика и биолога, но получал отказ, и тогда дед предложил мне пойти в фармацевтическую промышленность. Я послал три заявки и получил приглашения на два интервью. Первое собеседование было странным. Переступив порог офиса, я почти ощутил запах витаминов из детства. Рекрутер имел запыленный вид и был лысоват, но с длинными бакенбардами, которые делали его идеальным персонажем вестерна, продающим змеиное масло или виски, – тем, у кого вы никогда бы не купили подержанный автомобиль. Он вызывал у меня ассоциации с торговцами женским нижним бельем и духами. Даже название компании было старомодным. Мы оба чувствовали себя неловко в присутствии друг друга.

Вторая компания была современной и привлекательной. Это была Astra Group со штаб-квартирой в Швеции. Я получил работу и провел 7 недель в Седертелье и Лунде на различных курсах, в основном посвященных физиологии человека, различным болезням и лекарствам. Был также курс «Информационные технологии», который я предложил переименовать в «Технологии продаж». Руководитель курса никак это не прокомментировал, но курс был посвящен тому, как манипулировать врачами, убеждая их рекомендовать продукты нашей компании, а не ее конкурентов и применять все больше и больше наших препаратов в лечении новых пациентов, постоянно повышая дозы. Главной целью было увеличение продаж, и мы учились этому с помощью ролевых игр, в которых некоторые из нас играли различных врачей, от старомодных до идущих в ногу со временем, а другие пытались любой ценой заключить с ними сделку.

Когда я узнал о масштабах потребления лекарств, моя первая мысль была: «Черт возьми, удивительно, что существует настолько много лекарств, для всех видов заболеваний. Неужели они так эффективны, что это оправдывает столь массовое распространение?»

Я ходил по району, продавая лекарства (официально моя должность называлась «фармацевтический представитель»), и посещал врачей общей практики, специалистов и больницы. Мне это не нравилось. У меня было академическое образование, диплом с высокими оценками, и я чувствовал себя униженным, разговаривая с врачами, которые иногда грубили мне, чему я не был удивлен. Должно быть, их раздражали продавцы лекарств, и я часто задавался вопросом, почему они вообще согласны со мной разговаривать. Компаний на рынке было так много, что зачастую врача общей практики посещало несколько продавцов в неделю.

Мои академические знания никак не применялись, и я понял, что быстро забуду все, чем учился в универсистете, если не сменю работу. К тому же эта работа угрожала моей самооценке и идентификации себя как личности. Чтобы быть эффективным продавцом, нужно стать хамелеоном, научиться адаптировать себя к собеседнику. Играя каждый день множество ролей и притворяясь, что согласен с врачами, теряешь себя. Я прочитал несколько работ Серена Кьеркегора и знал, что потеря себя – самое страшное, что может случиться с человеком. Если вы обманываете не только врачей, но и себя, становится слишком больно смотреть в зеркало и принимать то, что вы видите. Легче жить с ложью, и много лет спустя меня глубоко тронул спектакль по пьесе Артура Миллера «Смерть торговца» (1949), который я посмотрел в лондонском театре. Я точно знал, о чем пьеса.

Врачи слушали мою рекламную болтовню, не задавая неудобных вопросов, но пару раз говорили мне, что я неправ. Компания Astra разработала новый тип пенициллина – азидоциллин, которому дала броское название – глобациллин, как будто он эффективен против всего. В одну из наших кампаний мы пытались продать его как препарат для лечения острого синусита. Мы сообщали врачам об исследовании, которое показало, что препарат проникает в слизистые труднодосягаемых пазух, где и располагаются бактерии, и указывали, что в этом якобы заключается преимущество перед обычным пенициллином. Хирург-отоларинголог объяснил мне, что невозможно взять биопсию и измерить концентрацию антибиотика в слизистой оболочке, так как неизбежно в образце биоптата будут присутствовать капилляры, концентрация антибиотика в которых будет выше. Было очень унизительно слышать от специалиста, что компания меня обманула. Ученые должны уметь думать независимо, но мне не хватало навыков, чтобы делать это в медицинском контексте.

Другой аргумент в пользу нового, более дорогого препарата заключался в том, что его влияние на Haemophilus influenza, гемофильную палочку, было в 5–10 раз больше, чем у пенициллина. Это утверждение было основано на результатах лабораторных экспериментов с чашками Петри. Вот правильные вопросы, которые следовало бы задать:

1. Эти исследования проводила компания или независимые эксперты?

2. Каков эффект лечения острого синусита пенициллином или азидоциллином, по сравнению с плацебо? И если есть эффект, то оправдывает ли он рутинное лечение синусита антибиотиками, учитывая побочные эффекты препаратов?

3. Самое главное: был ли азидоциллин сравнен с пенициллином в рандомизированных испытаниях по лечению острого синусита, и был ли его эффект сколько-нибудь выше?

Такие вопросы дали бы понять, что нет никаких причин принимать азидоциллин. Тем не менее мы с нашими сомнительными аргументами преуспевали в регулярных продажах препарата некоторым врачам, однако сейчас его изъяли с рынка.

Всего через 8 месяцев работы продавцом я стал менеджером по продуктам, совместно с менеджером по продажам ответственным за письменные материалы и за трехлетние кампании. Я не испытываю гордости, вспоминая то, чем мы занимались. Мы продавали препарат против астмы, тербуталин (бриканил), и во время одной кампании пытались убедить врачей, что пациенты нуждаются в постоянном лечении не только таблетками, но и ингаляторным спреем. Опять же, мы не давали врачам необходимой информации, то есть результатов рандомизированных испытаний комбинированной терапии по сравнению с лечением либо спреем, либо таблетками.