Шрифт
Source Sans Pro
Размер шрифта
18
Цвет фона
2. Экзистенциально-феноменологические основания понимания психоза
Современный психиатрический жаргон обладает еще одной характерной особенностью. Это стремление трактовать психоз как провал социальной или биологической приспособляемости, как неприспособленность крайне радикального свойства, как потерю контакта с реальностью, как дефицит мировосприятия. По замечанию ван ден Берга, этот жаргон представляет собой подлинный «дискредитирующий вокабуляр». Дискредитация здесь понимается не в нравственном толковании – во всяком случае, не в понимании девятнадцатого столетия; во многом этот жаргон есть плод попыток избежать размышлений с точки зрения свободы, выбора и ответственности. Но в нем подразумевается некий «общепринятый» способ человеческого бытия, некий образ жизни, которому психически больной не соответствует. На самом деле я вовсе не отвергаю всех тех понятий, которые скрываются за определением «дискредитирующий вокабуляр». Более того, мне кажется, что требуется быть откровеннее в обсуждении наших чувств, побуждающих нас называть того или иного человека психически нездоровым. Признавая кого-либо душевнобольным, я нисколько не лукавлю, указывая, что этот человек страдает расстройством психики, что он может представлять опасность для самого себя и для других, что ему требуется уход и лечение в психиатрической больнице. Впрочем, одновременно я сознаю, что меня окружают другие люди: они официально считаются здоровыми, но их психика серьезно расстроена, они могут представлять такую же или еще большую опасность для самих себя и других, однако общество не видит в них душевнобольных и отказывается помещать их в приюты. Мне известно, что человек, подверженный, как говорят, галлюцинациям, может в этих своих галлюцинациях сообщать правду – прямо и непосредственно, без обиняков и метафор, а также что «треснувший» разум шизофреника способен принимать свет, который не проникает в неповрежденные, но закрытые умы многих здоровых людей. По утверждению Ясперса, Иезекииль был шизофреником.
Вынужден признаться, что я нахожусь в некотором затруднении, поскольку сам являюсь психиатром, и это затруднение ощущается в большей части настоящей книги. Дело в том, что, исключая случаи хронической шизофрении, мне очень непросто выявлять «признаки и симптомы» психоза в тех людях, которых я опрашиваю. Я привык считать это обстоятельство своим недостатком – очевидно, думается мне, я не настолько умен и опытен, чтобы опознавать галлюцинации, мании и т. п. Сравнивая свой опыт общения с душевнобольными и описания психоза в стандартных учебниках, я неизменно заключал, что примеры, приводимые авторами учебников, не совпадают с тем, что наблюдал я сам. Может, они правы, а я ошибаюсь. Или наоборот – ошибаются они. Но как это доказать? Нижеследующие соображения, по-видимому, должны прояснить картину.
Стандартные учебники содержат описание поведения людей в том поведенческом поле, которое предусматривает присутствие психиатра. Поведение пациента является до определенной степени функцией поведения психиатра в том же поведенческом поле. Стандартный психически больной есть функция стандартного психиатра в стандартной психиатрической клинике. Показательно здесь, что за широко известным рассуждением Блейлера о шизофрениках стоит следующее утверждение: когда все было сказано и сделано, пациенты оказывались для него более чуждыми, чем птицы в саду.
Мы знаем, что Блейлер обращался со своими пациентами так, как поступал бы обыкновенный клиницист-непсихиатр: он выказывал уважение, любезность, внимание и научную любознательность. Но ведь пациент болен в медицинском смысле этого слова, и врачу необходимо поставить ему диагноз через наблюдение за внешними проявлениями болезни. Такой подход множеству психиатров кажется совершенно самоочевидным и оправданным, а потому они наверняка затруднятся понять, к чему я, собственно, веду. Конечно, сегодня имеется разнообразие школ мысли, но в нашей стране данная школа по-прежнему является самой многочисленной. Кроме того, именно этот подход признают само собой разумеющимся люди, несведущие в медицине. Напомню, что на страницах этой книги я обсуждаю пациентов с психическими расстройствами (то естъ не себя и не вас, как немедленно скажет себе большинство людей). Психиатры до сих пор держатся за этот подход в своей практике, неохотно смиряясь с существованием взглядов, мировоззрений и методов, которые с ним несовместимы. В этом подходе столько хорошего и ценного, он сулит такую надежность, что кто угодно вправе проверить как можно пристрастнее утверждение, будто некая клиническая профессиональная оценка тут не годится и даже может вводить в заблуждение при стечении обстоятельств. Мало просто обращать внимание на проявление чувств пациента в его поведении. Хороший врач-клиницист допускает, что, если пациент обеспокоен, его кровяное давление может быть выше обычного, пульс может участиться и т. д. Крайне важно то, что, проверяя «сердце» или даже человека в целом, как цельный организм, у нас не принято интересоваться природой собственных чувств в отношении проверяемого; всякие чувства подобного рода отвергаются как неуместные. Тем самым врач демонстрирует приверженность более или менее стандартным профессиональным взглядам и методам.
Тот факт, что классическая клиническая психиатрия фактически не изменилась со времен Крепелина, можно доказать, сопоставив нижеследующую цитату со сходными положениями любого современного британского учебника по психиатрии (например, Майера-Гросса, Слейтера и Рота).
Вот описание Крепелином пациента с признаками кататонического возбуждения, данное студентам на лекции в 1905 г.:
Пациента, которого я покажу вам сегодня, приходится едва ли не вносить в помещение, так как он ходит спотыкаясь, с опорой на внешнюю сторону ступни. Войдя, он сбрасывает шлепанцы, очень громко поет гимн, а потом дважды выкрикивает (по-английски): «Мой отец, мой настоящий отец!» Ему восемнадцать лет, он учится в Oberrealchule (старшие классы нынешней крупной школы), высок, довольно крепкого телосложения, но с бледным лицом, на котором часто и ненадолго выступает румянец. Пациент садится с закрытыми глазами и не обращает внимания на окружающее. Он не открывает глаз, даже когда с ним заговаривают, но отвечает, сперва очень тихо, а потом все громче, срываясь на крик. Когда его спрашивают, где он находится, он отвечает: «Вы тоже хотите это узнать? Я расскажу вам, кто измеряется, измерен и будет измеряться. Я все это знаю и мог бы рассказать, но не хочу». Когда его спрашивают, кто он такой, он кричит: «Как тебя зовут? Что он закрывает? Он закрывает глаза. Что он слышит? Он не понимает, ничего не понимает. Как? Кто? Где? Когда? Что это значит? Когда я велю ему смотреть, он смотрит неправильно. Эй ты, просто посмотри! Что это такое? В чем дело? Сюда смотри – а он не смотрит. Я говорю ему, что это такое? Почему ты мне не отвечаешь? Опять дерзишь? Почему ты такой дерзкий? Сейчас я тебе покажу! Не юли ради меня. И не смей умничать. Ты дерзкий и наглый, такой дерзкий и наглый тип, какого я еще не встречал. Что, снова начинает? Ты вообще ничего не понимаешь, вообще ничего; он вообще ничего он не понимает. Если ты пойдешь, он не пойдет, никуда не пойдет. Продолжаешь дерзить? Все продолжаешь, да? Как они смотрят, они смотрят!» и т. д. Под конец он бранится, издавая совершенно нечленораздельные звуки.
Крепелин отмечает среди прочего «недоступность» пациента:
Хотя он, без сомнения, понимает все вопросы, он не желает делиться с нами никакими полезными сведениями. Его речь… это лишь череда бессвязных фраз, не имеющих ни малейшего отношения к общей ситуации (курсив. – Р. Д. Л.).
Нет никакого сомнения в том, что этот пациент демонстрирует «признаки» кататонического возбуждения. Впрочем, истолкование его поведения будет зависеть от отношений, которые мы установим с пациентом, и мы многим обязаны здесь яркому описанию Крепелина, которое словно позволяет пациенту предстать перед нами воочию спустя пятьдесят лет. Что делает, по-видимому, этот пациент? Он явно ведет диалог между пародированной версией Крепелина в его сознании и собственным непокорным, бунтующим «я»: «Вы тоже хотите это узнать? Я расскажу вам, кто измеряется, измерен и будет измеряться. Я все это знаю и мог бы рассказать, но не хочу». Это достаточно ясная речь. Предположительно он глубоко возмущен такой формой допроса перед студентами, собравшимися на лекцию. Не исключено, что он не понимает, какова связь допроса с тем, что изводит его самого. Но все перечисленное для Крепелина не является «полезными сведениями», это всего-навсего дополнительные «признаки болезни».
Крепелин спрашивает пациента, как того зовут. Пациент реагирует на вопрос преувеличенно вспыльчиво и тем самым выражает свое отношение к подходу Крепелина и к тому, что за этим подходом прячется: «Как тебя зовут? Что он закрывает? Он закрывает глаза… Почему ты мне не отвечаешь? Опять дерзишь? Почему ты такой дерзкий? Сейчас я тебе покажу! Не юли ради меня» (то есть он чувствует: Крепелин возражает потому, что не готов «торговать собой» перед полной аудиторией студентов), и т. д. Ты такой дерзкий, бесстыдный, жалкий, негодный тип, какого я ни разу не встречал и т. д.
Кажется очевидным, что поведение этого пациента можно трактовать по меньшей мере двояко, аналогично тому, как мы трактовали вазу и человеческое лицо. Можно усмотреть в его поведении «признаки болезни» или увидеть в таком поведении способ выражения экзистенции. Экзистенциально-феноменологическая конструкция служит выводом относительно чувств и действий другого. Как пациент воспринимает Крепелина? По всей видимости, он страдает и мучается. На что он «намекает», говоря и действуя подобным образом? Он возражает против того, чтобы его измеряли и проверяли. Ему хочется быть услышанным.
