Внутривенно. Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить проблем в будущем

Куда бежать, кто такой флеболог и что он должен сделать на приеме

В нашей стране практически весь спектр болезней вен и лимфатической системы относится к компетенции хирургов. Причем на сегодняшний день специализироваться на лечении этих болезней может как «общий» хирург, так и «сердечно-сосудистый» хирург. Формально специальности «флеболог» или «лимфолог» не существует. Однако мы часто пользуемся этими терминами, чтобы ясно указать, что данный врач специализируется именно на заболеваниях вен или лимфатической системы. Соответственно, обращаться по поводу заболеваний венозной и лимфатической системы можно и к общему хирургу, и к сердечно-сосудистому хирургу, а в идеале обращаться нужно к тому специалисту, который себя позиционирует как флеболог и/или лимфолог.

Если бы специальность «флеболог» существовала формально, то был бы определен какой-то перечень навыков и умений, обязательных для флеболога. В отсутствие формальных требований мы ориентируемся на некое «среднее» мнение профессионального сообщества. На сегодняшний день в отечественной флебологии принято, что флеболог сам проводит ультразвуковое исследование и владеет всеми малоинвазивными технологиями, особенно методами термооблитерации вен (лазерная или радиочастотная). Самостоятельное выполнение УЗИ – необязательный, но важный профессиональный навык. При планировании лечения именно с помощью ультразвукового исследования определяются «источники» варикоза и особенности расположения варикозных вен. Врач как бы составляет «карту варикоза» и определяет, что и каким методом лучше скорректировать. Конечно, лучше карту составлять по тому, что видел сам, а не по чьему-то описанию. Исключение – если врач по УЗИ тоже специализируется по венам и постоянно работает бок о бок с флебологом. Если же для врача УЗИ ультразвуковое исследование вен – скромная часть общей диагностической работы, ошибки неминуемы.

Ультразвуковое исследование вен, как уже говорилось выше, не всегда требуется для постановки диагноза при заболеваниях вен и лимфатической системы. Однако для дифференциальной диагностики и планирования лечения оно необходимо почти всегда. В «Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен» предлагается отображать результат ультразвукового исследования в виде графической схемы. Это очень наглядно и удобно – сразу виден источник патологического выброса крови (рефлюкса), путь его распространения и дренирования. Наличие в заключении флеболога графической схемы косвенно говорит о компетентном, грамотном подходе к диагностике и планированию лечения.

Итак, результатом вашего визита к флебологу должно быть выданное заключение со сформулированным диагнозом, предлагаемым лечением и схемой или протоколом ультразвукового исследования.

Есть еще несколько «флагов», на которые можно ориентироваться.

Профессионал должен выяснить, что именно вас беспокоит или чего вы опасаетесь, а также чего вы хотите добиться в результате лечения. Позиция и предпочтения пациента должны самым существенным образом влиять и на стратегию (например, надо ли вообще что-то делать с выявленными проблемами), и на тактику (чем и как лечить). Например, есть ряд ситуаций, когда можно поставленную задачу решить очень мягко и недорого, но не очень надежно в долгосрочной перспективе, а можно использовать для решения этих задач более надежные, но при этом и более «жесткие» и дорогие методы. И немало пациентов скажут в таких ситуациях доктору: «Нет, мне не надо вот это дорогое и технологичное, я понимаю перспективы, давайте сделаем так, как вы рассказали в первом варианте, ну а если через пять лет там что-то расклеится – приду лучше повторно и опять проведу коррекцию».

Очень простой флаг: ультразвуковое исследование должно быть проведено стоя. Или, если пациенту тяжело стоять, – сидя. Главное – в вертикальном положении. Оно может быть дополнено осмотром определенных вен в горизонтальном положении, но базис все же – стоя. Лежа в большинстве случаев мы смотрим тазовые вены и вены в брюшной полости. Однако обычно нужно посмотреть и вены нижних конечностей, оценить наличие в них патологических «сбросов» крови, а это нужно делать в вертикальном положении. Вообще-то это правило проговаривается и в «Российских рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний вен», и в международном консенсусном документе по ультразвуковому исследованию вен нижних конечностей от 2005 года, и в большинстве других отечественных и зарубежных руководств по венозной проблематике, однако оно повсеместно нарушается. А обусловлено это правило результатами специально проведенных исследований, которые показали появление значительного количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов при проведении ультразвука вен конечностей в положении лежа.

И еще один из флагов, которые заставляют меня насторожиться, – это «дежурные», стандартные назначения. Во флебологии это обычно:

– «венотоник» внутрь;

– мазь наружно;

– трикотаж.

По большому счету, такой «комплект» полезен только для пациентов с хронической венозной недостаточностью, а их меньшинство. На практике же этот набор выдается подавляющему большинству тех, кто обратился к врачу по поводу предполагаемого заболевания вен.